平成１７年度 問題４

成人の外傷性血気胸に対する胸腔ドレーンの挿入方法として正しいのはどれか。
a.　１８Frのトロッカーカテーテルを挿入する。
b.　刺入部位は第７肋間の中腋窩線上とする。
c.　局所麻酔薬は皮下組織と骨膜までに浸潤させる。
d.　胸膜に開けた孔から指で胸腔内を確認する。
e.　ドレーンは横隔膜面の腹側に留置する。

【　正解　】　d

a.      気胸の場合、20～32Fr　　血胸などの場合、28～32Fr

　　診断目的や少量の場合には、16～18Gのテフロン針でよい。

b.      挿入部は、第5～6肋間前腋窩線あるいは中腋窩線とする。ただしエコーなどで確認してからのほうがベターである。

c.       局所麻酔は、皮下～骨膜～胸膜まで浸潤させる。

d.      予定胸膜穿破部の一つ尾側の肋間レベルに皮膚切開を置き、皮下トンネルを作る。胸膜をペアンで穿破するさいに迷走神経反射やpleural shockを起こす事があるため、ルートを確保してモニタリングをするほうが良い。また指で胸腔内を確認し癒着を剥離する。

e.       ドレーンをクランプしてから、肺尖部背側に挿入する。

 

・気胸の場合には、第2～3肋間鎖骨中線上でもよい。その際は肺尖部腹側に向ける。

・皮下に誤挿入されていないことの確認のため、チューブ内腔の曇りや液体の呼吸性移動を確認する。明瞭でない場合には少量の生理食塩水を注入して呼吸性変動を確認してもよい。

・チューブ固定用の縫合糸は2－0以上の絹糸か3－0以上のナイロン糸がよい。

・あらかじめ水平あるいは垂直マットレス縫合をかけておくと良い。

・持続ドレナージユニットは、－10～15cmH2Oの吸引圧とする。

・単純気胸や少量の胸水の場合には、Heimlich一方向弁でもよい。

・排液が100ml/日以下＞＞12時間以上クランプしても胸部レントゲン上変化なし＞＞抜去

・患者搬送時にはドレナージユニットを患者より上に持ち上げない。

・急激に再膨張させると肺水腫を来たす場合があるため、数時間かけて徐々に膨張させる。

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平成17年度 問題３５

次表でCに該当するのは何か。

	中心静脈圧	末梢血管抵抗	心拍数	1回拍出量
A	↑	↑	↑	↓
B	↑↑	↑	↑	↓
C	↑　or　↓	↓	↑	↑
D	↓	↓	↓	→
E	↓	↑	↑	↓

a.　感染性ショック
b.　循環血液量減少性ショック
c.　神経原性ショック
d.　閉塞性ショック
e.　心原性ショック

【　正解　】　a

ショック・インデックス

shock index＝脈拍数／収縮期血圧

【例】

脈拍数120，血圧60／40mmHgのとき，

shock index＝120回／60mmHg＝ 2　→　2,000mlの出血

脈拍数150，血圧50／30mmHgのとき，

shock index＝150回／50mmHg＝ 3　→　3,000mlの出血

　　S.I. 重症度出血量

　　0.5～1.0 軽症約1,000mlまで

　　1.5前後中等度約1,500ml

　　2.0以上重症約2,000ml以上

 

ショックの症状

・古典的５P…蒼白（Pallor）、虚脱（Prostration）、冷汗（Perspiration）、脈拍触知せず（Pulselessness）、呼吸不全（Pulmonary insufficiency）

その他、不穏、意識障害、失禁、乏尿、無尿など。

Hyperdynamic state：感染性ショックの初期

Warm shock：血管抵抗低下型ショック

 

ショックの診断基準

①     収縮期血圧＜90mmHg

②     普段の収縮期血圧＞150mHg、＜110mmHgの場合、普段より60mmHg以上の血圧低下

 

かつ、以下の項目の3項目以上を満たす場合。

・心拍数＞100bpm

・脈拍微弱

・爪床毛細血管のrefilling遅延（＞２秒）

・意識障害（JCS２桁以上、GCS１０点以下）または不穏・興奮

・乏尿・無尿（0.5ml/kg/時以下）

・皮膚蒼白・冷汗あるいは39℃以上の発熱（感染性ショックの場合）

 

心原性ショックの診断基準

①     収縮期血圧＜90mmHg あるいは普段より30mmHg以上の低下

②     時間尿量20ml未満

③     意識障害

④     末梢血管収縮

 

平均血圧（MAP）＝心拍出量（CO）×全末梢血管抵抗（TPR）

心拍出量（CO）=1回心拍出量（SV)×脈拍（HR）

1回心拍出量　←←　前負荷・後負荷・心収縮性

 

心拍出量低下型ショック

○出血・脱水…前負荷↓

○心ポンプ機能不全

○心タンポナーデ・緊張性気胸…前負荷↓

 

血管抵抗低下型ショック

敗血症・アナフィラキシー・神経性

 

【原因による分類】

①     循環血液量減少性（出血性）ショック

②     心原性ショック

③     感染性ショック…sepsis=SIRSによるショック　初期にはhyperdynamic state, warm shock

④     アナフィラキシー性ショック…IgEを介したⅠ型アレルギー（補体の活性化・肥満細胞や好塩基球からヒスタミンやロイコトリエンの放出・血管拡張や透過性亢進）

気道症状・神経症状・消化器症状など全身の症状を呈する。

原因物質暴露後1時間以内に症状出現する。First choiseはエピネフリン。

⑤　神経原性ショック…延髄循環調節中枢や自律神経の破綻。血圧の低下に伴う代償性の頻脈を認めない点が特徴である。

器質的＞＞脳幹損傷・脳血管障害・脊髄損傷

機能的＞＞血管迷走神経反射

  

 

新しいショックの分類

I．血液分布異常性ショック（ distributive shock ）

感染性

アナフィラキシー

神経原性

Ⅱ．循環血液減少性ショック（ hypovolemic shock ）

出血性（１５％以上の出血でホメオスタシスが破綻する）

体液喪失

Ⅲ．心原性ショック（ cardiogenic shock ）

心筋性，機械性，不整脈

Ⅳ．閉塞性ショック（obstructive shock)

心タンポナーデ，肺塞栓症，緊張性気胸、収縮性心膜炎

Hollenberg SM; surgical intensive care,1993より

 

ショックの初期治療

カテコラミンを使用する。

ドパミン（DOA）１～５γ：ドパミン受容体刺激（脳・冠・腎・内臓血管の拡張、心拍出量増加、末梢血管抵抗増加）

　　　　　　　　５～１０γ：β１受容体刺激（心筋収縮力増強、心拍数増加作用）

　　　　　　　　１０γ以上：α受容体刺激（血管収縮作用）

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