平成17年度 問題３５

次表でCに該当するのは何か。

	中心静脈圧	末梢血管抵抗	心拍数	1回拍出量
A	↑	↑	↑	↓
B	↑↑	↑	↑	↓
C	↑　or　↓	↓	↑	↑
D	↓	↓	↓	→
E	↓	↑	↑	↓

a.　感染性ショック
b.　循環血液量減少性ショック
c.　神経原性ショック
d.　閉塞性ショック
e.　心原性ショック

【　正解　】　a

ショック・インデックス

shock index＝脈拍数／収縮期血圧

【例】

脈拍数120，血圧60／40mmHgのとき，

shock index＝120回／60mmHg＝ 2　→　2,000mlの出血

脈拍数150，血圧50／30mmHgのとき，

shock index＝150回／50mmHg＝ 3　→　3,000mlの出血

　　S.I. 重症度出血量

　　0.5～1.0 軽症約1,000mlまで

　　1.5前後中等度約1,500ml

　　2.0以上重症約2,000ml以上

 

ショックの症状

・古典的５P…蒼白（Pallor）、虚脱（Prostration）、冷汗（Perspiration）、脈拍触知せず（Pulselessness）、呼吸不全（Pulmonary insufficiency）

その他、不穏、意識障害、失禁、乏尿、無尿など。

Hyperdynamic state：感染性ショックの初期

Warm shock：血管抵抗低下型ショック

 

ショックの診断基準

①     収縮期血圧＜90mmHg

②     普段の収縮期血圧＞150mHg、＜110mmHgの場合、普段より60mmHg以上の血圧低下

 

かつ、以下の項目の3項目以上を満たす場合。

・心拍数＞100bpm

・脈拍微弱

・爪床毛細血管のrefilling遅延（＞２秒）

・意識障害（JCS２桁以上、GCS１０点以下）または不穏・興奮

・乏尿・無尿（0.5ml/kg/時以下）

・皮膚蒼白・冷汗あるいは39℃以上の発熱（感染性ショックの場合）

 

心原性ショックの診断基準

①     収縮期血圧＜90mmHg あるいは普段より30mmHg以上の低下

②     時間尿量20ml未満

③     意識障害

④     末梢血管収縮

 

平均血圧（MAP）＝心拍出量（CO）×全末梢血管抵抗（TPR）

心拍出量（CO）=1回心拍出量（SV)×脈拍（HR）

1回心拍出量　←←　前負荷・後負荷・心収縮性

 

心拍出量低下型ショック

○出血・脱水…前負荷↓

○心ポンプ機能不全

○心タンポナーデ・緊張性気胸…前負荷↓

 

血管抵抗低下型ショック

敗血症・アナフィラキシー・神経性

 

【原因による分類】

①     循環血液量減少性（出血性）ショック

②     心原性ショック

③     感染性ショック…sepsis=SIRSによるショック　初期にはhyperdynamic state, warm shock

④     アナフィラキシー性ショック…IgEを介したⅠ型アレルギー（補体の活性化・肥満細胞や好塩基球からヒスタミンやロイコトリエンの放出・血管拡張や透過性亢進）

気道症状・神経症状・消化器症状など全身の症状を呈する。

原因物質暴露後1時間以内に症状出現する。First choiseはエピネフリン。

⑤　神経原性ショック…延髄循環調節中枢や自律神経の破綻。血圧の低下に伴う代償性の頻脈を認めない点が特徴である。

器質的＞＞脳幹損傷・脳血管障害・脊髄損傷

機能的＞＞血管迷走神経反射

  

 

新しいショックの分類

I．血液分布異常性ショック（ distributive shock ）

感染性

アナフィラキシー

神経原性

Ⅱ．循環血液減少性ショック（ hypovolemic shock ）

出血性（１５％以上の出血でホメオスタシスが破綻する）

体液喪失

Ⅲ．心原性ショック（ cardiogenic shock ）

心筋性，機械性，不整脈

Ⅳ．閉塞性ショック（obstructive shock)

心タンポナーデ，肺塞栓症，緊張性気胸、収縮性心膜炎

Hollenberg SM; surgical intensive care,1993より

 

ショックの初期治療

カテコラミンを使用する。

ドパミン（DOA）１～５γ：ドパミン受容体刺激（脳・冠・腎・内臓血管の拡張、心拍出量増加、末梢血管抵抗増加）

　　　　　　　　５～１０γ：β１受容体刺激（心筋収縮力増強、心拍数増加作用）

　　　　　　　　１０γ以上：α受容体刺激（血管収縮作用）