平成１７年度 問題１

救命救急士によるアドレナリン（エピネフリン）投与について正しいのはどれか？
a.　1.0mgを静脈内投与する。
b.　気管内投与でもよい。
c.　医師の指示を１回受ければ、３回までは投与できる。
d.　２回目の投与は初回投与から２分後に行う。
e.　気管挿管の認定救急救命士だけが実施できる。

【　正解　】　a

a.　下記のように正解です。但しprefilledシリンジを用いる。
b.　気管内投与は禁ずる。
c.　再投与は、都度医師の指示を受ける。
d.　５分毎に投与する。
e.　気管投与の認定救急救命士

平成１８年４月から救急救命士が医師の指導の下、CPA患者に対して、エピネフリンの投与が認められた。

• 1mgをbolus投与で３～５分毎に静注。

エピネフリン１剤使用の場合のプロトコール

【対象者】

心肺機能停止状態の症例（心停止または呼吸停止のもの）

【適応と考えられるケース】

1.	目撃者のある8歳以上の心肺機能停止症例のうち、心電計モニター波形で (1)　心静止 (2)　無脈性電気活動 の何れかを呈し、頸動脈で脈拍を触知しない例
2.	8歳以上の心肺機能停止症例のうち、心電計モニター波形で心室細動/無脈性心室頻拍を呈し、頸動脈で脈拍を触知しない例（目撃者の有無は問わない）

【禁忌となるケース】

特になし

【薬剤投与を実施する必要はないと考えられるケース】

1.	明らかに発症から20分以上経過していると考えられる心肺機能停止症例のうち、心電計モニター波形で心静止または無脈性電気活動を呈する症例では薬剤投与を実施しても予後の改善が期待できないため、薬剤投与を実施する必要はないと考えられる
2.	目撃者のいない心肺機能停止症例のうち、心電計モニター波形で心静止または無脈性電気活動を呈する症例では薬剤投与を実施しても予後の改善が期待できないため、薬剤投与を実施する必要はないと考えられる

【プロトコール】

1.	対象として適合した場合、on line medical controlを受ける
2.	処置を行うにあたっては、スタンダードプレコーション、すなわち、手洗い、手袋の着用、その他の防護具の着用、針刺し事故対策に努める
3.	薬剤投与のために静脈路を確保する場合、それに要する時間は1回90秒以内として、試行は原則1回とし、3回以上を禁ずる
4.	静脈路の確保方法は、特定行為としての静脈路確保方法に準ずる
5.	投与する薬剤はエピネフリンに限定する
6.	エピネフリンは1mg/1mlに調整したプレフィルドシリンジのものとする
7.	薬剤投与経路は経静脈に限定し、気管内は禁ずる
8.	エピネフリンを静脈注射した際は、その都度乳酸リンゲル液20mlで後押しするなどし、さらに薬剤を投与した四肢を10～20秒挙上する
9.	エピネフリンは静脈路確保後すぐに1mgを投与し、その後に患者搬送を開始する
10.	エピネフリン投与後は1分後に効果を確認し、効果がない場合はエピネフリン1mgの投与を前回投与後から5分毎に病院到着まで繰り返してもよい
11.	エピネフリンを再投与する際にも毎回使用前にon line medical controlを受ける
12.	エピネフリンの投与量は年齢、体重にかかわらず1回1mgとする
13.	薬剤を投与した際には、毎回静脈路を確保した血管を入念に観察し、薬液の漏れを意味する腫脹などがないかどうかを確認する
14.	静脈路を確保して薬剤を静脈注射した際に薬液の漏れがあった場合は、新たな静脈路の確保は禁ずる
15.	薬剤投与を行う場合は、原則的に指示を出す医師と継続的に会話ができる状態を保持する
16.	薬剤投与例は地域メディカルコントロール協議会において事後検証を受けるものとする

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平成１７年度 問題２

成人の気管挿管について正しいのはどれか。２つ選べ。
a.　肩の下に高めの枕を敷く。
b.　誤嚥防止のために輪状軟骨圧迫によるsellick手技を行う。
c.　舌を左方に圧排しながらブレードを舌根部に進める。
d.　直型喉頭鏡ではブレードの先端を喉頭蓋谷にかける。
e.　正しい喉頭展開により喉頭蓋の後面（背面）が見える。

【　正解　】　b,e

a.      枕を頭の下においてsniffing positionを取ることにより喉頭展開・挿管操作が容易になる。

b.      Full stomachの患者に対する挿管の場合には、誤嚥防止のためにSellick法（輪状軟骨圧排）を行う。

c.       喉頭鏡のハンドルを左に持ち、ブレードを右口角から口腔内に入れる。その後舌を左方に圧排しながらブレードを舌根部に向け進める。

d.      ブレード先端を舌根部と喉頭蓋前面の間（喉頭蓋谷）に進めるが、直型ブレードの場合には先端を喉頭蓋後面にかけて、喉頭蓋を直接持ち上げる。

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平成１７年度 問題３

除細動の手技で正しいのはどれか。２つ選べ。
a.　エコー用のジェルも使用できる。
b.　VFに対しては心電図に同期させて通電する。
c.　パドルの左右表示マーク（apex, sternum）を遵守する。
d.　電極パドルには胸郭が変形する程度（約１０ｋｇ）の圧力を加える。
e.　電極パドルを患者の胸にあてた状態で充電する。

【　正解　】　d,e

a.      通電用のジェルの他に、生理食塩水に浸したガーゼ・シール状のジェルパッドを使用できるが、エコー用のジェルは使えない。

b.      VFおよびpulseless VTに対して、R波に同期させることなく直流（direct current: DC）通電を行う。これら以外のリエントリーによる頻脈性不整脈（具体的にはVT、上室性頻拍、心房細動・粗動）に対して、R波に同期させて通電する方法をcardioversionという。これらを総称してカウンターショックと言う。

c.       パドルに表示されているApex・sternumは無視してよい。ただし心臓を挟むように胸骨部（鎖骨下の上部胸骨右縁）と心尖部（第5肋間左前腋窩線上）にパドルを置く。

d.      電極パドルには胸郭が変形する程度（25ポンド＝約１０ｋｇ）の圧力をかける。

e.       電極を患者の胸に当てた状態で充電を行う。除細動を行わなかった場合には、内部放電を行う。

 

・除細動が1分遅れるごとに蘇生率が10％低下する。

・G2000における勧告では、VF発生から除細動までの時間　（院内）3分　（院外）5分

・通常除細動器を立ち上げると非同期の設定になる。

・cardioversionを非同期で行った場合＞＞＞R on TからVFに移行することがある。

・VFに同期させた場合＞＞＞R波を感知できず通電できない。

・一旦除細動に成功したが、その後VFが再発した場合、その後のショックは以前成功したエネルギーレベルで行う。

・小児のVF例では、最初3回は2－4－4J/kgで、以降4J/kgで行う。

・開胸時には0.5J/Kgで行う。

・経胸腔インピーダンスを考えると、呼気相での通電が望ましい。

・永久ペースメーカーあるいは植え込み型除細動器（ICD）がある場合、電極パドル間を結ぶ線がジェネレーターと心臓を結ぶ線と直交するようにしたほうが安全である。すなわち前胸部と背部あるいは両側胸部に貼ったりする。

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平成１７年度 問題４

成人の外傷性血気胸に対する胸腔ドレーンの挿入方法として正しいのはどれか。
a.　１８Frのトロッカーカテーテルを挿入する。
b.　刺入部位は第７肋間の中腋窩線上とする。
c.　局所麻酔薬は皮下組織と骨膜までに浸潤させる。
d.　胸膜に開けた孔から指で胸腔内を確認する。
e.　ドレーンは横隔膜面の腹側に留置する。

【　正解　】　d

a.      気胸の場合、20～32Fr　　血胸などの場合、28～32Fr

　　診断目的や少量の場合には、16～18Gのテフロン針でよい。

b.      挿入部は、第5～6肋間前腋窩線あるいは中腋窩線とする。ただしエコーなどで確認してからのほうがベターである。

c.       局所麻酔は、皮下～骨膜～胸膜まで浸潤させる。

d.      予定胸膜穿破部の一つ尾側の肋間レベルに皮膚切開を置き、皮下トンネルを作る。胸膜をペアンで穿破するさいに迷走神経反射やpleural shockを起こす事があるため、ルートを確保してモニタリングをするほうが良い。また指で胸腔内を確認し癒着を剥離する。

e.       ドレーンをクランプしてから、肺尖部背側に挿入する。

 

・気胸の場合には、第2～3肋間鎖骨中線上でもよい。その際は肺尖部腹側に向ける。

・皮下に誤挿入されていないことの確認のため、チューブ内腔の曇りや液体の呼吸性移動を確認する。明瞭でない場合には少量の生理食塩水を注入して呼吸性変動を確認してもよい。

・チューブ固定用の縫合糸は2－0以上の絹糸か3－0以上のナイロン糸がよい。

・あらかじめ水平あるいは垂直マットレス縫合をかけておくと良い。

・持続ドレナージユニットは、－10～15cmH2Oの吸引圧とする。

・単純気胸や少量の胸水の場合には、Heimlich一方向弁でもよい。

・排液が100ml/日以下＞＞12時間以上クランプしても胸部レントゲン上変化なし＞＞抜去

・患者搬送時にはドレナージユニットを患者より上に持ち上げない。

・急激に再膨張させると肺水腫を来たす場合があるため、数時間かけて徐々に膨張させる。

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平成１７年度 問題５

創傷処置で正しいのはどれか。２つ選べ。
a.　汚染創内はポピドンヨードで消毒する。
b.　指趾の伝達麻酔薬には１％リドカイン（エピネフリン添加）を使用する。
c.　創洗浄に水道水を用いても感染症発症率は上昇しない。
d.　汚染創に対して第二世代セフェムを投与する。
e.　四肢のイヌ咬創では一次縫合閉鎖を行わない。

【　正解　】c,e

a.      創傷部の洗浄にポピヨンヨードを用いることに有効性は認められない。

また、過酸化水素水を用いて発泡させると肺空気塞栓を引き起こす危険性があり勧められない。

b.      指趾の伝達麻酔には0.5％～2％リドカイン（キシロカイン）を用いるが、エピネフリンは添加しない。

（禁忌）耳、指趾、陰茎、高血圧症、動脈硬化、心不全、甲状腺機能亢進症、糖尿病、血管痙攣のある患者、エピネフリン過敏症

c.       創洗浄に水道水・生理食塩水を用いても、感染症発症率に有意差はない。

d.      予防的抗菌薬の投与：(適応)広範な軟部組織挫滅を伴う創や土壌などで汚染された創、人あるいは獣咬創、人工物を治療に挿入した場合、など。

抗菌薬は、第1世代セフェムあるいはペニシリンを用いる。嫌気性菌感染を疑う場合には、クリンダマイシンを用いる。

e.       咬創（傷）では、徹底的な洗浄・予防的抗菌薬投与・一次閉鎖禁忌である。

人咬創が最も感染率が高い。

猫咬創は好気性グラム陰性桿菌により受傷早期から蜂窩織炎を起こしやすい。

 

【一次閉鎖・一次治癒】清潔手術創・汚染のない切創・挫創であっても受傷後６～８時間以内に創が十分に洗浄されれば可能。48時間を越えた開放創は適応なし。

【二次閉鎖・二次治癒】汚染が強いものは開放創とする。肉芽形成⇒瘢痕収縮治癒する。拘縮する。

【遷延一次閉鎖・三次治癒】一次閉鎖をせずに創処置を続け、5日以内に縫合閉鎖するもの。

 

「一時的止血法」

a. 直接圧迫止血

b. 間接圧迫止血：出血部位より中枢側の動脈を圧迫して止血する。指圧法、緊縛法（エスマルヒ駆血帯を末梢から中枢側に巻き上げ、ターニケットで加圧する。緊縛時間は60～90分にとどめ、10～15分解除してまた駆血するのを繰り返す。

「永久的止血法」電気焼灼法、結紮止血、縫合止血、動脈塞栓術

 

デブリドマン：組織の挫滅・汚染の強い創、剥皮創、受傷後６～８時間以上経過している創　（禁忌）血管・神経・腱

○壊死組織の判定法：色調正常、圧迫後の退色速度が速い、新鮮出血がある。「ピンプリックテスト」「ターニケット法（加圧5分後の除圧で反応性発赤をおこせばよい）」

 

＜＜破傷風予防＞＞

皮下組織深部に達する汚染創に対して、破傷風トキソイド（0.5ml筋注、過去の接種歴に応じて１～3回）と抗破傷風免疫グロブリン（250U筋注）

 

【代表的な縫合法】

①     緊張のある部位には、水平マットレス縫合＋結節縫合

創面を強く結ぶことができます。緊張のかかる部位であまり深くない場合に適します。創の表面の密着性が弱いため結節縫合追加が必要なこともあります。 

②     創が深く、死腔を作りやすい部位には、垂直マットレス縫合か埋没縫合＋結節縫合

垂直マットレス縫合緊張のかかる皮膚や深い創に適します。創面の密着性は高く、創が平面でない場合や厚さの異なる組織縫合にも有効です。浅層の縫合はできるだけ創縁に近いところで行うと創がきれいです。 

 

全層結節縫合
もっとも標準的な縫合です。
縫合糸は針付きモノフィラメントナイロンがよく使われています。
針を皮膚に対して直角に刺し皮下組織を丸く包むように運針して直角に抜くと、皮膚創面同士が密接に合います。

 

真皮縫合
皮下組織から真皮方向にかけて糸をかけて結ぶ方法で、糸が表面に出ません。いわゆる埋没皮下縫合です。抜糸が不要であり、創の外観もきれいです。ただし、縫合の労力と時間はかかります。通常の結節縫合の糸結びは創に直角の方向ですが、真皮縫合の糸結びは創に沿った方向に緊張が緩まないように締めます。また、組織の高さのズレを修正するために真皮縫合の前に皮下組織を縫合することもあります。
　 　　　　
A.針を皮下組織から真皮にかけて縫います。　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
B.対面する創面では針を真皮から皮下組織に向けて縫います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
C.糸を創方向に締めながら皮下で結紮します。　　　　
D.糸を皮下で切って縫合を終了します。　皮膚表面にテープを貼ってきれいに合わせます。

 

③     ごく浅く、緊張・挫滅のない創では、縫合時間短縮のため、連続縫合でもよい。ただし、途中で修正しにくく、1箇所切れるとすべて緩んでしまう点が問題である。

連続縫合連続縫合は１本の長い糸を連続して縫合する方法です。結節縫合よりも操作が簡単で糸の消費も少なくできます。しかし、部分抜糸ができないため感染時に不適です。また１カ所が切れると創全体が開く危険性があります。きつく締めると創縁がずれて密着しづらい欠点があります。
単純連続縫合（ブランケット法）：操作が簡単ですが創面密着性は劣ります。連続かがり縫合：糸が創に直角に締まり創面の密着性があります。糸の緩みも防止できます。しかし抜糸時に時間がかかります。

  

【部位別創傷処置】

１．             轢過剥皮創

タイヤの回転力による皮下組織の離開にて皮下の血管が著しく損傷　⇒　皮下に血腫および融解した脂肪が貯留し感染源となる　⇒　切開・開放し洗浄する。

 

２．             咬創（傷）

徹底的な洗浄が必要で、1次閉鎖は禁忌。抗生剤の予防投与も必要。ヒト咬創が最も感染率が高い。ネコは好気性グラム陰性桿菌により蜂窩織炎になりやすい。

 

３．             頭皮部

血流が豊富なことから、出血量が多く、圧迫止血が無効である。剃毛後に洗浄して２－０あるいは３－０の太いナイロン糸にて結節縫合を行う。

 

４．　　顔面部

出血量は多いが、圧迫止血が有効である。標識点である眉毛・眼瞼縁・口唇縁・鼻翼などに段差やズレが生じないように、そこから縫合を始める。５－０、６－０などの細い針付きナイロン糸を使用する。眉毛は剃らない。

 

５．             爪部

６－0程度の細い針付きナイロン糸で縫合し、爪はシーネとして元にもどす。

 

 

 

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平成１７年度 問題６

四肢骨折の整復・固定法で誤りはどれか。２つ選べ。
a.　手関節のギプス固定・・・７０°背屈位
b.　８歳児の大腿骨折・・・介達牽引
c.　不安定型骨盤輪・・・創外固定
d.　股関節後方脱臼・・・直達牽引
e.　大腿骨頚部骨折・・・股関節のギプス固定

【　正解　】a,e

a.      手関節のギプス固定……良肢位は20°背屈位

b.      ８歳児の大腿骨折……小児の骨折に対しては、介達牽引を行う。ただし簡便だが、牽引力は弱い。

c.       不安定型骨盤輪骨折……創外固定を行う。

d.      股関節後方脱臼……以下の解説参照。

股関節脱臼は交通事故（ダッシュボードで膝をぶつけた時）や転倒、転落などよって、比較的強い外力が股関節に強いられた際に発生します。脱臼は後方脱臼、前方脱臼、中心性脱臼とに分かれます。 大半が。５０～６０％の症例に骨頭骨折や大腿骨頚部骨折、骨盤骨折などを合併します。後方脱臼では股関節が内転・内旋・屈曲位（膝くずしをして座った状態）となり、前方脱臼では外転・外旋・屈曲位（あぐらを組んだ状態）となり、大腿部が短縮します（短く見える状態）。症状は股関節の痛みと脹れ、運動障害です。尚、後方脱臼では坐骨神経を損傷し坐骨神経麻痺を来たす事がありますので要注意です。診断にはレントゲン検査が不可欠です。 治療は出来る限り早期にを行います。直ちに整復しないと、将来、大腿骨頭壊死が高率に発生しますので後日問題となります。一般的に、６～１２時間以内の整復が望ましいと考えられています。整復後は安静のために下肢の牽引を数週間行います。リハビリテーションは出来るだけ早期からストレッチングや筋力強化訓練を指導します。荷重歩行（体重をかけての歩行）は大腿骨頭壊死の発生を考慮し、整復後２～３ヶ月目より開始します。徒手整復が困難な症例や骨折を合併している症例では、手術的治療として骨接合術や骨片摘出術が行われます。 尚、すべての症例において、大腿骨頭壊死や変形性股関節症の発生に注意をはらい、慎重に経過観察せねばなりません。 徒手整復術後方脱臼です

e.       大腿骨頚部骨折……直達牽引・介達牽引を行う。

①介達牽引法
皮膚を介しての牽引で、牽引カは強力ではないが、約3kgまで耐えられる。手術までの期間が2～3日の時に行われる。

②直達牽引法：
骨に綱線を刺入し直接牽引を働かせる方法で、強力な牽引を得ることができる。キルシュナー鋼線を大願骨顆上部、または脛骨近位脛骨隆起部に通して6～10kgで牽引する。疼痛軽減の目的で手術前一時的に行われる場合、2～3kgで牽引する。刺入部位の感染や神経麻痺、循環障害に注意することが重要である

 

 

・     徒手整復法……屈曲整復法

・     直達牽引……長管骨骨折・寛骨臼不安定型骨盤骨折・頚椎脱臼骨折

下肢では体重の１/８程度の重量から開始する。

・     介達牽引……小児の骨折に対して行う。１～３kg程度で牽引する。

 

【四肢固定時の良肢位】

肩関節＞＞70°前外方挙上位

肘関節＞＞90°屈曲・回内回外中間位

手関節＞＞20°背屈位

股関節＞＞軽度屈曲外転位

膝関節＞＞10～20屈曲位

足関節＞＞中間位

 

・     シーネ・ギプス包帯固定……小児の骨折、転位の比較的少ない骨折

患部の上下２関節を含めて良肢位で固定する。

【禁忌】意識障害患者

 

・     創外固定……開放骨折、多発外傷、粉砕骨折、不安定型骨盤輪骨折、感染性偽関節、脚延長

・     内固定…髄内釘、螺子固定、プレート、キルシュナー固定など。

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平成17年度 問題７

中心静脈栄養法で誤りはどれか。２つ選べ。
a.　スタンダードプリコーション下でカテーテルを挿入する。
b.　インフォームドコンセントをとる。
c.　カテーテルを定期的に交換する。
d.　使用する輸液製剤を無菌操作で調剤する。
e.　挿入後は必ず胸部X線写真を確認する。

【　正解　】　a,c

a.　中心静脈カテーテルの挿入時の感染を予防するためにはマキシマル・バリアプリコーションの遵守が必要である。マキシマル・バリアプリコーションでは帽子、マスク、滅菌ガウン、滅菌手袋、大きな滅菌ドレープなどを用いるが、標準予防策（滅菌手袋や小さなドレープなどを用いる）と比較するとカテーテル関連血流感染の頻度を減少させることができる。カテーテルの緊急挿入時のように無菌テクニックの遵守が保証されない場合では48 時間以内にカテーテルを交換する必要がある。

b.　CV挿入に際して以下の合併症が考えられる。（動脈穿刺・気胸・胸腔内輸液・空気塞栓・カテーテルの静脈内残留・カテーテル感染・血栓・血胸・縦隔血腫・乳び胸・腕神経叢損傷・不整脈）これらに対してインフォームド・コンセントをとる必要がある。

c.　中心静脈カテーテルを定期的に交換してもカテーテル関連血流感染の感染率は低下しない。7 日毎の交換と必要時の交換を比較した研究が2 件あるが、カテーテル関連血流感染についての差はみられなかった。
したがって、感染の頻度を減らす目的だけのために中心静脈カテーテルをルチーンに交換する必要はない。但し、不要となった血管内カテーテルは迅速に抜去しなければならない。

http://hica.jp/cdcguideline/guide/exchange.htmをご覧ください。CDCのガイドラインでは、小児は全てのカテーテルにおいてルーチンの交換は不要、成人でも末梢ルートは７２～９６時間で交換する以外は、CVも含めてルーチン交換は不要としています。

d.　ここに非常によくまとまっています。http://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/sotsugo/med/pdf/200309.pdf　
カテーテル感染予防の基本は、「closed systemの堅持」です。

●高カロリー輸液の無菌調製
　輸液の混合は、理想的には中央薬剤室において専任薬剤師が無菌室やクリーンベンチを使用して完全な無菌操作下に混合を行うべきである。クリーンベンチのない病棟での調製は極力行わず、可能な限りダブルバッグまたはワンバッグのキット製剤の高カロリー輸液を用いる。また病棟で追加混合する薬剤数と混合回数を可能な限り最少化し、プレフィルドシリンジ製剤を用いて、汚染の機会を積極的に減らす努力が必要である。

●病棟における薬剤混合法
　ビタミン剤と微量元素製剤は、プレフィルドシリンジ製剤を用いる。最近ビタミン剤がバッグ内に添付注入されてキット製剤が市販されている。

e.　挿入後は必ずX線写真を撮影し、カテーテルの位置の確認を行っておく。また、気胸などの合併症の確認も忘れずに行う。

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平成17年度 問題８

橈骨動脈の穿刺手技で正しいのはどれか。
a.　注射針は１８G程度が適当である。
b.　手関節は平らな台の上で正中位とする。
c.　穿刺部位は手関節から６～７ｃｍ近位とする。
d.　皮膚に対して約６０°の角度で刺入する。
e.　いったん動脈を貫通させてから引き抜いてくる。

【　正解　】　d

平成１７年度 問題９

観血的動脈圧モニターで誤りはどれか。
a.　収縮期圧の値は上肢より下肢のほうが高い。
b.　トランスデューサーは心臓の高さに設置する。
c.　回路内に極小の気泡が入ると波形は鈍くなる。
d.　アレンテストは上肢のみに適用される。
e.　循環血液量が減少すると呼吸性変動が大きくなる。

【　正解　】　e

平成１７年度 問題１０

腰椎穿刺で正しいのはどれか。
a.　頭部CTにてくも膜下出血があったので腰椎穿刺の適応とする。
b.　通常Jacoby線より２椎体上部を穿刺する。
c.　患者の腰部に垂直に穿刺する。
d.　Queckenstedtテストにて圧が上昇したので陰性と判断する。
e.　検査後は坐位で安静を保つ。

【　正解　】　d

平成１７年度 問題１１

人工呼吸中の低酸素血症に対して積極的にPEEPを適用すべきものはどれか。
a.　誤嚥性肺炎によるARDS
b.　意識障害をともなう気管支喘息大発作
c.　巨大ブラのある肺気腫患者の呼吸不全
d.　骨盤骨折による出血性ショック
e.　高度の脳浮腫をともなう中枢性肺水腫

【　正解　】　a

a.      誤嚥性肺炎によるARDS……自発呼吸はあるが肺や胸腔コンプライアンスが低下しており、肺胞が虚脱しやすい。

（リクルートマヌーバー）時々35～40cmH2Oの高い吸気圧を40秒間維持して肺胞を広げる。

（open lung approach）10～15cmH2Oの高いPEEPにて肺胞虚脱を防ぐ。

（permissive hypercapnia）最高肺胞内圧を制御して、小さな1回換気量で換気し高二酸化炭素血症を容認する。＜35cmH2Oを維持する。

 

b.      意識障害を伴う気管支喘息発作……気道抵抗により内因性PEEPがかかっているため、PEEPは禁忌である。小さな1回換気量でI/Eを小さくする。

 

c.      巨大ブラのある肺気腫患者の呼吸不全……気胸になるリスクがあり、PEEPは禁忌である。

 

d.     骨盤骨折による出血性ショック……PEEPをかけると胸腔内圧が上昇するため、静脈還流減少＞心拍出減少＞血圧低下となるため、禁忌である。

 

e.      高度の脳浮腫を伴う中枢性肺水腫……PEEPをかけると脳圧も上がることから禁忌である。

 

【人工呼吸の適応】

呼吸数＞35/分、PaCO2＞50mmHg、PaO2（room air）＜50mmHg

【人工呼吸の目的】

①肺胞換気量の維持　②酸素化能の改善　③呼吸仕事量の減少

【人工呼吸器の設定】

①換気モード　（自発呼吸がない場合）A/C　またはSIMV

（自発呼吸がある場合）SIMV　またはA/C　またはPSV

・CPAP…自発呼吸＋PEEP　RDS、ARDS、肺炎、肺水腫、無気肺、COPD、SAS、気管軟化症

・A/Cモード…自発がある場合にはSIMVやPSVモードで、自発がない場合には量規定式調節換気（VCV）あるいは圧規定式調節換気（PCV）を用いる。

・PSVモード…浅くて早い自発呼吸やARDS、気管支喘息に用いられる。

・SIMVモード…自発がある場合には同期して強制換気が行われ、自発がなくなると調節換気モードそのものになる。

②吸入気酸素濃度（FiO2）1.0から開始して、SpO2が95～98％、PaO2が90～100mmHgになるように調節する。

③1回換気量（VT）7～10ml/kgで設定することが多いが、最高肺胞内圧＜35mmHgを維持する。

④換気回数　A/CやSIMVの時に設定が必要。成人で12～15回/分で開始し、PaCO2を参考に調節する。

⑤I/E比　静脈還流を維持するために１：２あるいは１：３が適当。吸気時間は成人で0.8～1.2秒。

⑥PEEPレベル　5cmH2O

⑦アラーム　適正稼動状況の-50%~+50%に設定する。

⑧加温加湿　絶対湿度33ｍｇ/ml以上、34～39℃

⑨呼気ポーズ時間　全呼吸時間の10％

 

・脊髄損傷・薬物中毒……呼吸筋が働いていないので、自発呼吸との同調性は考えなくてよい。SIMVモードが適している。

 

【sedation】Ramsay鎮静スケールでⅢ～Ⅳが望ましい。

・ミダゾラム（ドルミカム）　作用時間が短い。0.03mg/kg/Hで持続静注する。逆行性健忘を伴う。フルマゼニル（アネキセート）で拮抗する。

・プロポフォール（ディプリバン）　0.5mg/kg/Hで持続静注する。副作用に低血圧・筋融解、代謝性アシドーシスがある。小児には禁忌。

・ハリペリドール（セレネース）　副作用に錐体外路症状・QT延長がある。

・モルヒネ　呼吸抑制・低血圧・痒み・消化管蠕動抑制がある。0.05mg/kgから開始する。

 

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平成１７年度 問題１２

経胸壁および経腹壁エコー検査で診断される確率の低いのはどれか。２つ選べ。
a.　心タンポナーデ
b.　大動脈弓部の解離
c.　肝膿瘍
d.　腹部大動脈瘤
e.　尿管結石

【　正解　】　b,d

FAST……心嚢内液体貯留、腹腔内液体出血、大量血胸などの液体貯留の検索に特化している。

 

６０ｋｇの成人が厚さ１ｃｍの液体貯留があった場合には、１０００ｍｌと考える。

「５ points method」

（①＋②＋③＋④＋⑤）/５×１０００×Aｋｇ/６０ｋｇ

 

急性胆嚢炎のエコー所見……胆嚢の腫大（長径9ｃｍ以上、短径3.5ｃｍ以上）、壁肥厚（3mm以上）、sonographic Murphy sign、sonolucent layer、胆嚢周囲の液体貯留

 

急性虫垂炎のエコー所見……直径7mm以上、内腔にエアーを認めない

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平成１７年度 問題１３

気管支鏡による検査または処置で正しいのはどれか。
a.　大量喀血直後の気管支鏡挿入は禁忌である。
b.　生体情報モニターを施行者立ち位置の同側に配置する。
c.　気管支ファイバースコープ操作部を利き手で保持する。
d.　表面麻酔に２％リドカインを総量１５mlまで使用する。
e.　気管支鏡ガイドの気管挿管では声帯を確認しながら気管チューブを進める。

【　正解　】　d

a.       大量喀血後であってもバイタルが安定していれば、出血源検索および止血のために施行する。

b.       モニターは常に確認できるように、術者の反対側に配置する。

c.        スコープ操作部は左手で行う。

d.       表面麻酔に２％リドカインを総量15mlまで使用できる。

e.        気管支鏡ガイド下の気管挿管では、スコープを気管まで挿入した後に、それをガイドとして挿管する。

 

検査4時間前より絶食。

気管支鏡にたるみが出ないようにする。

施行中の吸引は低酸素血症を来たすので、必要最小限にする。

１～２％リドカインで表面麻酔をよく行う。

人工呼吸管理下の施行は、PEEPをかけたまま行う。

リドカインの総投与量は成人で300mgを限度とする。

気管支鏡挿入時の喉頭痙攣の頻度は、0.1～0.4％

スタンダードプリコーションで行う。

 

（相対的禁忌）呼吸不全例

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平成１７年度 問題１４

開胸心マッサージの手技で正しいのはどれか。
a.　左第４または第５肋間の前側方開胸で行う。
b.　肋間筋を肋骨下縁に沿って切開する。
c.　心嚢は脊柱と垂直面で切開する。
d.　両側の肺門部を遮断する。
e.　心臓マッサージは換気に同期させる。

【　正解　】　a

a.       左第４または第５肋間前側方開胸で行う。左上肢を挙上させる。

目安としては、男性＝乳頭下２横指、女性＝乳房下縁

肋間筋および壁側胸膜の切開の際には、左手の示指を挿入して肺を損傷しないようにする。

b.       肋間筋を肋骨上縁に沿って切開する。

c.        心嚢は脊柱と平行面で切開する。

【心膜切開】心タンポナーデや心損傷にて、横隔神経を損傷しないように、その前方で縦切開する。

d.       片側の肺門部を遮断する。

【肺門部遮断】肺破裂や気管支断裂にて、左肺を後方によけるようにして、前方より肺動脈・肺静脈・気管支をひとまとめにサティンスキー鉗子にて遮断する。

e.        心臓マッサージは、換気に同期させる必要はない。動脈圧のみを選択的に上昇させるため。

 

・心停止してから開胸するのではなく、心停止が切迫している段階で決断する。

・閉胸式心マッサージは、正常時の心拍出量の約25％、脳・冠血流の約10～20％を得られる。

 

開胸心マッサージの適応

①     救命可能な胸腹部および骨盤外傷による心停止。搬送中あるいはERにて心停止。

②     破裂性胸腹部大動脈瘤による目前心停止。

③     AMIによる心破裂による目前心停止。

④     偶発性低体温症による心停止。

 

救急室開胸（ERT）

手洗い不要。術野の消毒は行う。

胸骨左縁～中腋窩線まで円弧状に切開を加える。

止血操作は不要。

胸部大動脈の遮断は30分を目安とする。

体内式除細動では、通常の体外式の１０分の１のエネルギー、すなわち0.5J/kgで行う。

20～30分続けると心筋の表面温度が低下するため、40℃の生食で加温する。

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平成17年度 問題１５

成人の気管切開で誤りはどれか。
a.　仰臥位で肩枕を入れて頚部を進展させる。
b.　皮膚の横切開は、のちに瘢痕が目立たない。
c.　第一気管軟骨の切開は気管狭窄をきたす恐れがある。
d.　剥離操作は正中を確認しながら行う。
e.　切開創は皮下気腫を減らすため密に縫合する。

【　正解　】　e

平成17年度 問題１６

緊急ペーシングの適応について正しいのはどれか。３つ選べ。
a.　低体温に伴う徐脈
b.　肺うっ血をきたしたアトロピンに反応しない徐脈
c.　torsades de pointes
d.　20分間経過した心静止
e.　植込み型ペースメーカーの動作不良

【　正解　】　b,c,e

平成17年度 問題１７

心タンポナーデに対する心嚢穿刺の方法で正しいのはどれか。
a.　全身麻酔をかけて陽圧呼吸下に行う。
b.　頭をやや低くした仰臥位をとらせる。
c.　緊急時でも心エコーで確認する。
d.　本穿刺には23G前後の太さの針を用いる。
e.　静脈留置針により持続ドレナージを行う。

【　正解　】　c

a.       緊急処置なので局所麻酔および必要があればsedationにて行う。

b.       体位は、仰臥位あるいは30°～45°の半座位にすると、穿刺がしやすい。

c.        緊急時でも心エコー下でなるべく行う。

d.       23Gカテラン針にて試験穿刺を行い、16～18G静脈留置針にて本穿刺を行う。

e.        ピッグテールカテーテルにて持続ドレナージを行う。

 

☆出血性ショックで説明の付かないショックの場合、必ず心エコーで心タンポナーデの有無を確認しておく。

 

剣状突起下穿刺法…左肋骨剣状突起角（Larry point：剣状突起左縁と左肋骨弓の交点の１横指下）より、45°の角度で穿刺する。

ブラインドで穿刺せざるを得ない場合、吸引をかけながら皮膚から4～5cm穿刺する。

 

胸骨傍穿刺法…胸骨左縁第５肋間より、胸壁に対して垂直に左肩峰方向に穿刺する。

 

 

☆濃厚な血液が引けて、排液のヘマトクリットが高く、凝固する場合には、心腔の誤穿刺の可能性がある。その場合、直ちに穿刺針を抜去して、心エコーで貯留液の変化を経時的に観察し、貯留液が増加する場合には、心嚢開窓術を行い出血の程度を確認して、開胸術の適応を検討する。

 

☆レントゲンにて縦隔の拡大や気胸の有無を確認する。

 

☆肝損傷を疑う場合には、エコーで確認する。

 

☆心嚢開窓術の合併症…右気胸・不整脈・postpericardiotomy syndrome（胸痛・発熱・倦怠感・心嚢液貯留）

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平成17年度 問題１８

図は肺動脈カテーテル挿入の際に得られた圧波形である。バルーンを膨らませたのは、a~eのうちで、どのポイントか。


【　正解　】　d

a.       右心房に入ったところ（ここでバルーンを膨らませる）１０cm挿入した時点

b.       右心室に入ったところ

c.        肺動脈に入ったところ

d.       肺動脈でウェッジしたところ

e.        バルーンをしぼませたところ

 

☆     S-Gカテーテルで測定できる指標

心拍出量、心係数、１回拍出量、左心仕事量係数、右心仕事量係数、体血管抵抗、肺血管抵抗

 

・     鎖骨下静脈あるいは内頚静脈から挿入する。大腿静脈を使うこともある。

・     右心室に入ると不整脈を誘発する事がある。

・     空気塞栓防止に専用の二酸化炭素を使用する。

・     できるだけ早期に抜去することが望ましいが、長期留置するには少量ヘパリン（5000単位/日）を流す。←血栓や血小板減少の予防のため。

・     X線透視の必要はない。（圧を見ながら入れていく）

 

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平成17年度 問題１９

IABPについて正しいのはどれか。２つ選べ。
a.　バルーンを下行大動脈腹腔動脈直下に留置する。
b.　バルーンは左室収縮期直前にしぼむ。
c.　バルーン内にはCO₂が充填されている。
d.　バルーン容量は50～60mlである。
e.　バルーン膨張がdicrotic notchに一致した拡張期圧上昇をもたらす。

【　正解　】　b,c,e ?

a.       バルーンを大動脈弓直下に留置する。深すぎると左鎖骨下動脈や頭部への血管を閉塞するし、浅すぎると腹腔動脈を閉塞して腹腔内臓器の虚血をもたらす。

b.       バルーンは左室収縮期直前にしぼむ。

c.        バルーン内にはCO2（あるいはヘリウム）が充填されている。

d.       バルーン容量は30～40mlである。

e.        バルーン膨張がdicrotic notchに一致した拡張期圧上昇をもたらす。

 

☆IABPの適応

①広範な左室収縮機能低下による心原性ショック（AMIに合併した心室中隔穿孔やMRなど）

②心術後の低心拍出症候群で、人工心肺離脱例

③薬剤抵抗性心不全

④虚血に基づく難治性不整脈（心室性不整脈）

⑤左冠動脈主幹部病変や低左心機能患者におけるCAGやPTCA時の補助循環（stand-by PTCA）

⑥Forrester分類のsubset Ⅳ

 

　

 

 

 

 

 

 

 

後負荷（動脈系の血管抵抗による圧負荷）の軽減が主要効果であり、血圧の補助が役割である。

①    オーグメンテーション効果…拡張期にバルーンを膨張させて冠血流量を増やし、心機能を改善する。

②    アンローディング効果…収縮期直前にバルーンをdeflateさせて、陰圧効果により左室の後負荷の軽減をさせる。

 

・IABPが効果的に作用するには、心係数が最低でも1.2L/分/㎡以上必要である。

・大腿動脈穿刺の際には、右大腿動脈のほうが腹部大動脈への分岐角度が小さく、穿孔の合併は少ない。

 

☆IABPの禁忌

①高度のAR

②高度の大動脈硬化や大動脈瘤、急性大動脈解離がある例

③     うっ血性心不全の末期

④     不可逆性の脳障害

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平成17年度 問題２０

イレウス管の挿入について誤りはどれか。
a.　X線透視下で経鼻的に挿入する。
b.　胃内に入ったら胃内容をよく吸引する。
c.　十二指腸内でバルーンを10～20mlの水で膨らませる。
d.　トライツ靭帯を通過するのが困難な場合は抗コリン薬を使用する。
e.　造影する場合はガストログラフィン^TMを用いる。

【　正解　】　d

a.       エックス線透視下で経鼻的に挿入する。

b.       胃内に入ったら胃内容をよく吸引する。（よく吸引しておかないと、嘔吐されて透視室が大変なことになります。また胃の拡張をとって、できるだけ胃内でのイレウス管のたわみを取る事がポイントです。）

c.        十二指腸内でバルーンを10～20mlの水で膨らませる。（3rd portionあたりで膨らませると、重みを使って進める事が可能です。）

d.       抗コリン薬の使用は原則禁忌である。

e.        造影する場合は、ガストログラフィンを用いる。（ガストログラフィンは腸の蠕動運動を亢進するため、イレウス管を進めるのにも好都合です）

 

・イレウス管留置の目安は1週間である。

・イレウスが解除されたら、イレウス管を留置した状態で水分摂取を始める。排液が増加しにことを確認できたら抜去する。

・幽門輪のスパスムが強く通過困難の場合には、ブスコパン投与が有効な場合がある。

 

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平成17年度 問題２１

診断的腹腔洗浄について正しいのはどれか。３つ選べ。
a.　穿刺部位は臍直下の正中である。
b.　カテーテルを傍結腸溝に進める。
c.　成人では生理食塩水１Lで洗浄する。
d.　アミラーゼ値が判断材料に使用される。
e.　受傷直後から約18時間後までが適応である。

【　正解　】　a,c,d

a.       穿刺部位は臍直下の正中である。

b.       カテーテルをダグラス窩方向に進める。

c.        成人では生理食塩水１Lで洗浄する。

d.       アミラーゼ値が判断材料に使用される。

e.        受傷3時間後から約18時間後が診断的信頼度が高い。

 

☆腹腔穿刺・腹腔洗浄の適応

消化管破裂・穿孔に伴う腹膜炎診断で…

①     腹部外傷で打撲の筋肉痛か筋性防御かの鑑別が困難な場合

②     腹部所見が認められない脊髄損傷を合併する場合

③     腹部外傷で高度の意識障害を有する頭部外傷を合併する場合

 

【腹腔穿刺について】

・穿刺部位は、腹直筋外側の4箇所

・穿刺後、傍結腸溝に外筒を進める。

・手術痕は下に腸管癒着の可能性があるので避ける。

 

【腹腔洗浄について】

・穿刺部位は、臍直下正中

・穿刺後、ダグラス窩方向に洗浄用カテーテルを進める。

・癒着が疑われる症例に勧められる。

・成人　1000ml　小児　15～20ml/kg

・15分ほど体位変換を行う。

・腹腔洗浄液による診断

腹腔内出血：洗浄液中のRBC＞100×10３/ul 腸管破裂・穿孔：洗浄液中のWBC＞500/ul、あるいはWBC＞RBC/150 膵炎・膵損傷・腸管破裂穿孔：洗浄液中のアミラーゼ＞200IU/l

 

 

 

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平成17年度 問題２２

成人の急性中毒に対する胃洗浄で誤りはどれか。
a.　意識がGCS10だったので気管挿管してから行った。
b.　胃管を経口的に挿入した。
c.　洗浄液に水道水をそのまま使った。
d.　1回に約200mlを注入した。
e.　終了後に活性炭50gを注入した。

【　正解　】　c

a.       意識がGCS10以下またはJCS30以上や痙攣している場合には、気管内挿管してから行う。

b.       胃管を経口的に挿入した。

c.        水は38度程度に温めておく。液温が低いと消化管の蠕動運動が亢進して胃内容が腸へ流入しやすい。また低体温の危険も増す。温水には塊を形成した薬剤を溶かしやすい利点がある。

5歳以下の小児には、低Na血症の危険があるため、生理食塩水が望ましい。

d.       1回に200～300ml注入する。

e.        終了後に活性炭を1g/kg注入する。

 

・対象は通常、摂取後1時間以内。

・胃管は、成人34～36Fr　小児　16～28Fr

薬毒物	中和剤
ヨード剤	７～８％でんぷん水
硝酸銀、ピクリン酸銀	１％食塩水
フッ化物、シュウ酸	塩化カルシウム、グルコン酸カルシウム
臭素酸塩、鉄剤	5~10%炭酸水素ナトリウム
フェノール	牛乳、オリーブ油
ヨウ素、塩素酸塩	１％チオ硫酸ナトリウム
ストリキニン、ニコチン、アトロピン、スコポラミン	0.01％過マンガン酸カリ
セメント、漆喰	グリセリン、ゼラチン液

 

・左側臥位　頭部を下げる。

・成人で50cmほど挿入する。

・洗浄前にできるだけ胃内容物を吸引して、その一部を分析用に保管する。

 

【禁忌】

強酸・強アルカリ・石油製剤・有機溶剤は原則禁忌（腐食性があり、誤嚥すると化学性肺炎を招く）

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平成17年度 問題２３

上部消化管の緊急内視鏡検査で正しいのはどれか。
a.　施行前に胃洗浄が必要である。
b.　左側臥位が基本である。
c.　咽頭麻酔は行わない。
d.　食道への挿入は盲目的に行う。
e.　胃内の観察はできるだけ送気しないで行う。

【　正解　】　b

a.       施行前に胃洗浄は必須ではない。

b.       左側臥位が基本である。

c.        咽頭麻酔は原則行う。

d.       食道への挿入は盲目的に行わない。

e.        胃内の観察は必要以上の送気は控える。

 

・胃洗浄は必ずしも必要ではないが、現在活動性の出血があるかないかの診断的な価値はある。ただし、静脈瘤からの出血が疑われる場合には控えるべきである。

・鎮痛薬・鎮静薬は原則使用しないが、不穏・興奮・疼痛が著しいときには、適宜使用する。

・HSE①　５％NaCl　20ml　＋　0.1％エピネフリン　1ml　⇒　初期止血

　HSE②　10％NaCl　20ml　＋　0.1％エピネフリン　1ml　⇒　完全止血

 

【上部消化管異物除去】

適応：針・骨片・水銀電池などの誤飲

胸部・腹部のレントゲン２方向　X線透過性物質の場合には、ガストログラフィンを少量飲ませる。

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平成17年度 問題２４

図はゼングスターケンチューブ挿入時を示す。A,Bの適切な値はどれか。
a.　A:100~200g, B:5~10mmHg
b.　A:100~200g, B:15~30mmHg
c.　A:200~500g, B:15~30mmHg
d.　A:200~500g, B:35~40mmHg
  e.　A:500~1000g, B:35~40mmHg

【　正解　】　e　

・SBチューブの牽引には、500ml～1000mlの点滴ボトルを吊るす。

・食道バルーン圧は、35～40mmHg　（45mmHgは超えないようにする）30～60分おきにチェックする。

・胃バルーン圧は、250～300ml

・SBチューブのみで完全止血するのは、30～45％である。

・肝不全患者への鎮静薬使用は最小限にとどめる。

・挿入時の不整脈に備えて、心電図モニターをつける。

・外鼻孔に50～60cmのメモリがくるまで挿入する（食道内で胃バルーンを膨らませないように）。

・あらかじめ胃内をクリアにしておき、留置後30分おきに胃洗浄を行い、止血が認められたら3時間ごとに5mmHg食道バルーンを減圧する。25mHgまで減圧する。

・食道バルーンを完全に虚脱させて、胃バルーンのみで12～24時間留置する。止血していれば、今度は胃バルーンを虚脱させて2時間経過観察。再出血がなければ、初めてSBチューブを抜去する。

・SBチューブの使用期間は48時間を限度とする。

・Fornixからの出血に対しては、胃静脈瘤止血用バルーン（Lintonチューブ）がある。これは胃バルーンを800mlほど膨らませる。

・粘膜の壊死を防ぐために、食道バルーンは６～８時間おきに、胃バルーンは24時間おきに、5～10分減圧する。

・チューブを留置中は、誤嚥を防ぐために45度のFowler位にする。

 

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平成17年度 問題２５

図は血液浄化法の施行状態を示す。、図のA,B,Cはそれぞれ何か。
a.　A:濾過液，　B:補充液，　C:透析液
b.　A：補充液，　B:濾過液，　C:透析液
c.　A:補充液，　B:透析液，　C:濾過液
d.　A:透析液，　B:補充液，　C:濾過液
e.　A:透析液，　B:濾過液，　C:補充液

【　正解　】　e