平成17年度 問題１７

心タンポナーデに対する心嚢穿刺の方法で正しいのはどれか。
a.　全身麻酔をかけて陽圧呼吸下に行う。
b.　頭をやや低くした仰臥位をとらせる。
c.　緊急時でも心エコーで確認する。
d.　本穿刺には23G前後の太さの針を用いる。
e.　静脈留置針により持続ドレナージを行う。

【　正解　】　c

a.       緊急処置なので局所麻酔および必要があればsedationにて行う。

b.       体位は、仰臥位あるいは30°～45°の半座位にすると、穿刺がしやすい。

c.        緊急時でも心エコー下でなるべく行う。

d.       23Gカテラン針にて試験穿刺を行い、16～18G静脈留置針にて本穿刺を行う。

e.        ピッグテールカテーテルにて持続ドレナージを行う。

 

☆出血性ショックで説明の付かないショックの場合、必ず心エコーで心タンポナーデの有無を確認しておく。

 

剣状突起下穿刺法…左肋骨剣状突起角（Larry point：剣状突起左縁と左肋骨弓の交点の１横指下）より、45°の角度で穿刺する。

ブラインドで穿刺せざるを得ない場合、吸引をかけながら皮膚から4～5cm穿刺する。

 

胸骨傍穿刺法…胸骨左縁第５肋間より、胸壁に対して垂直に左肩峰方向に穿刺する。

 

 

☆濃厚な血液が引けて、排液のヘマトクリットが高く、凝固する場合には、心腔の誤穿刺の可能性がある。その場合、直ちに穿刺針を抜去して、心エコーで貯留液の変化を経時的に観察し、貯留液が増加する場合には、心嚢開窓術を行い出血の程度を確認して、開胸術の適応を検討する。

 

☆レントゲンにて縦隔の拡大や気胸の有無を確認する。

 

☆肝損傷を疑う場合には、エコーで確認する。

 

☆心嚢開窓術の合併症…右気胸・不整脈・postpericardiotomy syndrome（胸痛・発熱・倦怠感・心嚢液貯留）