○症状
異常な高熱と発汗、筋肉の硬直、頻脈、不整脈、酸血症、ミオグロビン尿(褐色尿)など。 骨格筋の崩壊による高カリウム血症で最悪の場合、心停止に陥る可能性がある。
○原因となりやすい薬剤
- 筋弛緩剤の塩化スキサメトニウム(商品名サクシン、レラキシン)など
- 吸入麻酔薬のイソフルレン(商品名フォーレン)、セボフルレン(商品名セボフレン)など
全身麻酔中に発症を早く察知するには…
a. 呼気の二酸化炭素分圧が上昇し始めるため、カプノメータは有用。
b. 原因不明の頻脈や不整脈が出るため、心電図モニターは有用。
術前のラウンドで…
悪性高熱症の家族歴の聴取は必須である。
神経遮断薬と鎮痛薬とを併用することで意識を残して鎮痛作用だけをもたらすもの。 術者との応答を保ちながら手術が可能となる。
全身状態評価とASA分類
ASA アメリカ麻酔学会 American Society of Anesthesiologists
1度
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手術対象となる疾患以外に,全身的に疾患がない.手術対象の疾患は局所的で,全身障害を起こさない.
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2度
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軽度ないし中等度の全身疾患を有する.
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3度
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重篤の全身疾患を有する.
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4度
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重篤な全身疾患を有して,生命の危険な状態.
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5度
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死にかかった状態で,生存の可能性はほとんどないが一か八かの手術を受ける.
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この分類は「手術との兼ねあい」という尺度は入っていない.「患者の状態はよくないのだが手術が小さいから『リスクはよい』と評価しよう」という風には考えない.ただ患者の「全身状態」のみを分類する.
・胃内容の停滞時間…成人=5~6時間、小児=3~4時間
・緊急麻酔時のプレメディは、必要最小限でアトロピン・スコポラミン・H2ブロッカーなど。
概略
○術前評価
患者の状態、手術の内容を吟味し最適な麻酔方法を検討する。
○患者の状態の評価
手術対象の疾患のみならず、これまでの病歴、合併症、基礎疾患についても評価する。
通常の待機手術であれば十分な時間をかけた術前評価が可能だが、緊急手術では不十分になってしまうことが多い。
○麻酔方法の選択
○術前訪問
患者を訪問し、診察や問診、実際に行う予定である麻酔方法の説明などを行う。手術前の患者はいろいろな疑問、不安を抱えている。これらに真摯に耳を傾け、的確な説明をし不安を取り除く。術前訪問は患者の状態を自分の目で確認し情報を得ることのみならず良好な医師-患者関係を築く第一歩となる。
○前投薬(プレメディ)
○導入
専ら用いられるのは以下の3種類の方法である。 静脈麻酔薬としては、プロポフォールや、チアミラール、チオペンタールなどのバルビツール、ミダゾラムなどのベンゾジアゼピンが用いられる。
Rapid Induction (急速導入)
静脈麻酔薬を用いて入眠させる、通常の麻酔導入方法。
Slow Induction (緩徐導入)
吸入麻酔薬によりマスク換気で入眠させ、麻酔を深くした後、静脈路確保を行う麻酔導入方法。覚醒状態で静脈ラインの確保が困難な小児などに用いる。
rapid sequence induction (迅速導入)
以前はCrash Inductionとも呼ばれた。緊急時の手術の場合などで、胃内容物があるような場合(フルストマック)に誤嚥性肺炎の危険性が高いと考えられる場合に行う方法で、十分な酸素化と胃内容物吸引の後、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を一度に投与し、マスク換気を行わずに気管挿管を行う方法。入眠後は輪状軟骨を圧迫して食道を閉鎖して胃内容の逆流を防ぐ(セリック手技)。
導入時に用いられるテクニック
Priming principle
一般的に行われる導入方法で、一度に全量の筋弛緩薬を投与するのではなく、投与量の少量を投与して後に挿管する方法。アセチルコリン受容体の一部をあらかじめ少量の筋弛緩薬で占拠しておくことで、非脱分極性筋弛緩薬でも迅速な効果の出現が得られる。
Precurarization
脱分極性筋弛緩薬(サクシニルコリン)の線維束成攣縮みによる胃内容物の逆流などを防ぐために、あらかじめ少量の脱分極性筋弛緩薬を投与しておく方法
○維持
吸入麻酔
よく利用されるのは亜酸化窒素(笑気)、セボフルラン(セボフレン)、イソフルラン(フォーレン)である。以前は鎮痛・鎮静・筋弛緩の万能薬と考えられていたこともあったようだが、現在は筋弛緩薬、オピオイドを適切に使い、吸入麻酔薬は鎮静目的でのみ用いる、バランス麻酔が主体である。
静脈麻酔
麻酔維持に利用できるのはプロボフォール(ディプリバン、プロポフォールマルイシ)である。
筋弛緩薬
体動を防いだり、筋緊張をとりのぞいて手術操作をしやすくする目的で用いるが、十分な麻酔深度があれば不要なことも多い。高濃度の局所麻酔薬を用いて硬膜外麻酔を行えば、十分な腹壁の筋弛緩は得られる。
○覚醒・抜管
麻酔薬を止め、意識が回復し、筋弛緩作用からの回復も十分で、一回換気量、呼吸回数、従命可能であるなどの条件を満たせば気管チューブを抜くことができる。これを抜管(ばっかん)という。この状態でも筋弛緩薬の効果は残っているため、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬であるネオスチグミンと、ムスカリン作用抑制するための硫酸アトロピンを投与し、筋弛緩薬のリバース(拮抗)をおこなう。リバースを行う場合、筋弛緩薬がある程度自然に消退していないと、再燃をおこすため危険である。抜管後、患者を観察し問題なければ帰室させる。
○合併症
【全身麻酔でよく使われる薬物】
ここでは全身麻酔でよく使われる薬を述べていく。
☆麻酔薬
強烈なエーテル臭と気道の刺激性から、緩徐導入は困難であるが、生体内代謝率の低さから、肝・腎機能の低下した患者 の麻酔などで好んで用いられる。
血液ガス分配係数の小ささと臭いが穏やかなことから緩徐導入Compound Aが腎機能障害をおこすとされるが、高流量で用いる場合はほとんど問題がない。 に向く。ほぼどんな用途でももちいることができ現在最も頻用されている吸入麻酔薬である。代謝産物である
- チオペンタール(ラボナール)/チアミラール(イソゾール)
よく用いられているバルビツール系静脈麻酔薬 。小児にも成人にも使用可能である。喘息には禁忌とされるが、エビデンスはない。
肝臓での代謝が早く麻酔の導入にも維持にも好んで用いられる現在最も主流の全身麻酔薬である。疼痛効果がないPropofol Infusion Syndromeという重篤な病態が発生した報告があるためである。 のでフェンタニルなどの麻薬鎮痛薬や硬膜外麻酔などの局所麻酔と併用する。小児に対する麻酔目的での使用は禁忌ではないが、避けられる傾向にある。これは集中治療分野で、長期間鎮静のために投与された患者に
短時間作用性のベンゾジアゼピン。循環抑制が軽く、重症患者の麻酔導入や、麻酔前投薬にも用いられる。
解離性麻酔薬と呼ばれる。視床、大脳新皮質は抑制するが、大脳辺縁系を賦活する。血圧上昇、頻脈 などをおこす。体性痛を非常によく抑え、熱傷の疼痛除去でも好んで用いられる。近年麻薬指定された。
非脱分極性筋弛緩薬である。拮抗薬にネオスチグミン(ワゴスチクミン) がある。
非脱分極性筋弛緩薬である。ベクロニウムと比較して作用時間が長い。
脱分極性筋弛緩薬である。