平成１７年度 問題６

四肢骨折の整復・固定法で誤りはどれか。２つ選べ。
a.　手関節のギプス固定・・・７０°背屈位
b.　８歳児の大腿骨折・・・介達牽引
c.　不安定型骨盤輪・・・創外固定
d.　股関節後方脱臼・・・直達牽引
e.　大腿骨頚部骨折・・・股関節のギプス固定

【　正解　】a,e

a.      手関節のギプス固定……良肢位は20°背屈位

b.      ８歳児の大腿骨折……小児の骨折に対しては、介達牽引を行う。ただし簡便だが、牽引力は弱い。

c.       不安定型骨盤輪骨折……創外固定を行う。

d.      股関節後方脱臼……以下の解説参照。

股関節脱臼は交通事故（ダッシュボードで膝をぶつけた時）や転倒、転落などよって、比較的強い外力が股関節に強いられた際に発生します。脱臼は後方脱臼、前方脱臼、中心性脱臼とに分かれます。 大半が。５０～６０％の症例に骨頭骨折や大腿骨頚部骨折、骨盤骨折などを合併します。後方脱臼では股関節が内転・内旋・屈曲位（膝くずしをして座った状態）となり、前方脱臼では外転・外旋・屈曲位（あぐらを組んだ状態）となり、大腿部が短縮します（短く見える状態）。症状は股関節の痛みと脹れ、運動障害です。尚、後方脱臼では坐骨神経を損傷し坐骨神経麻痺を来たす事がありますので要注意です。診断にはレントゲン検査が不可欠です。 治療は出来る限り早期にを行います。直ちに整復しないと、将来、大腿骨頭壊死が高率に発生しますので後日問題となります。一般的に、６～１２時間以内の整復が望ましいと考えられています。整復後は安静のために下肢の牽引を数週間行います。リハビリテーションは出来るだけ早期からストレッチングや筋力強化訓練を指導します。荷重歩行（体重をかけての歩行）は大腿骨頭壊死の発生を考慮し、整復後２～３ヶ月目より開始します。徒手整復が困難な症例や骨折を合併している症例では、手術的治療として骨接合術や骨片摘出術が行われます。 尚、すべての症例において、大腿骨頭壊死や変形性股関節症の発生に注意をはらい、慎重に経過観察せねばなりません。 徒手整復術後方脱臼です

e.       大腿骨頚部骨折……直達牽引・介達牽引を行う。

①介達牽引法
皮膚を介しての牽引で、牽引カは強力ではないが、約3kgまで耐えられる。手術までの期間が2～3日の時に行われる。

②直達牽引法：
骨に綱線を刺入し直接牽引を働かせる方法で、強力な牽引を得ることができる。キルシュナー鋼線を大願骨顆上部、または脛骨近位脛骨隆起部に通して6～10kgで牽引する。疼痛軽減の目的で手術前一時的に行われる場合、2～3kgで牽引する。刺入部位の感染や神経麻痺、循環障害に注意することが重要である

 

 

・     徒手整復法……屈曲整復法

・     直達牽引……長管骨骨折・寛骨臼不安定型骨盤骨折・頚椎脱臼骨折

下肢では体重の１/８程度の重量から開始する。

・     介達牽引……小児の骨折に対して行う。１～３kg程度で牽引する。

 

【四肢固定時の良肢位】

肩関節＞＞70°前外方挙上位

肘関節＞＞90°屈曲・回内回外中間位

手関節＞＞20°背屈位

股関節＞＞軽度屈曲外転位

膝関節＞＞10～20屈曲位

足関節＞＞中間位

 

・     シーネ・ギプス包帯固定……小児の骨折、転位の比較的少ない骨折

患部の上下２関節を含めて良肢位で固定する。

【禁忌】意識障害患者

 

・     創外固定……開放骨折、多発外傷、粉砕骨折、不安定型骨盤輪骨折、感染性偽関節、脚延長

・     内固定…髄内釘、螺子固定、プレート、キルシュナー固定など。