平成１７年度 問題１１

人工呼吸中の低酸素血症に対して積極的にPEEPを適用すべきものはどれか。
a.　誤嚥性肺炎によるARDS
b.　意識障害をともなう気管支喘息大発作
c.　巨大ブラのある肺気腫患者の呼吸不全
d.　骨盤骨折による出血性ショック
e.　高度の脳浮腫をともなう中枢性肺水腫

【　正解　】　a

a.      誤嚥性肺炎によるARDS……自発呼吸はあるが肺や胸腔コンプライアンスが低下しており、肺胞が虚脱しやすい。

（リクルートマヌーバー）時々35～40cmH2Oの高い吸気圧を40秒間維持して肺胞を広げる。

（open lung approach）10～15cmH2Oの高いPEEPにて肺胞虚脱を防ぐ。

（permissive hypercapnia）最高肺胞内圧を制御して、小さな1回換気量で換気し高二酸化炭素血症を容認する。＜35cmH2Oを維持する。

 

b.      意識障害を伴う気管支喘息発作……気道抵抗により内因性PEEPがかかっているため、PEEPは禁忌である。小さな1回換気量でI/Eを小さくする。

 

c.      巨大ブラのある肺気腫患者の呼吸不全……気胸になるリスクがあり、PEEPは禁忌である。

 

d.     骨盤骨折による出血性ショック……PEEPをかけると胸腔内圧が上昇するため、静脈還流減少＞心拍出減少＞血圧低下となるため、禁忌である。

 

e.      高度の脳浮腫を伴う中枢性肺水腫……PEEPをかけると脳圧も上がることから禁忌である。

 

【人工呼吸の適応】

呼吸数＞35/分、PaCO2＞50mmHg、PaO2（room air）＜50mmHg

【人工呼吸の目的】

①肺胞換気量の維持　②酸素化能の改善　③呼吸仕事量の減少

【人工呼吸器の設定】

①換気モード　（自発呼吸がない場合）A/C　またはSIMV

（自発呼吸がある場合）SIMV　またはA/C　またはPSV

・CPAP…自発呼吸＋PEEP　RDS、ARDS、肺炎、肺水腫、無気肺、COPD、SAS、気管軟化症

・A/Cモード…自発がある場合にはSIMVやPSVモードで、自発がない場合には量規定式調節換気（VCV）あるいは圧規定式調節換気（PCV）を用いる。

・PSVモード…浅くて早い自発呼吸やARDS、気管支喘息に用いられる。

・SIMVモード…自発がある場合には同期して強制換気が行われ、自発がなくなると調節換気モードそのものになる。

②吸入気酸素濃度（FiO2）1.0から開始して、SpO2が95～98％、PaO2が90～100mmHgになるように調節する。

③1回換気量（VT）7～10ml/kgで設定することが多いが、最高肺胞内圧＜35mmHgを維持する。

④換気回数　A/CやSIMVの時に設定が必要。成人で12～15回/分で開始し、PaCO2を参考に調節する。

⑤I/E比　静脈還流を維持するために１：２あるいは１：３が適当。吸気時間は成人で0.8～1.2秒。

⑥PEEPレベル　5cmH2O

⑦アラーム　適正稼動状況の-50%~+50%に設定する。

⑧加温加湿　絶対湿度33ｍｇ/ml以上、34～39℃

⑨呼気ポーズ時間　全呼吸時間の10％

 

・脊髄損傷・薬物中毒……呼吸筋が働いていないので、自発呼吸との同調性は考えなくてよい。SIMVモードが適している。

 

【sedation】Ramsay鎮静スケールでⅢ～Ⅳが望ましい。

・ミダゾラム（ドルミカム）　作用時間が短い。0.03mg/kg/Hで持続静注する。逆行性健忘を伴う。フルマゼニル（アネキセート）で拮抗する。

・プロポフォール（ディプリバン）　0.5mg/kg/Hで持続静注する。副作用に低血圧・筋融解、代謝性アシドーシスがある。小児には禁忌。

・ハリペリドール（セレネース）　副作用に錐体外路症状・QT延長がある。

・モルヒネ　呼吸抑制・低血圧・痒み・消化管蠕動抑制がある。0.05mg/kgから開始する。